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Leyes Recurso Dental Insurance

Muchos grupos y planes de salud individuales incluyen la salud, la cobertura de visión y dental. El proceso de presentación de una reclamación suele ser el mismo para el seguro dental como lo es para el seguro de salud. Un asegurado presentará su tarjeta de seguro para el proveedor que entonces las facturas de la compañía de seguros. Una persona también puede enviar la factura a su compañía aseguradora para su reembolso. Si se le niega un reclamo, una ley federal conocida como ERISA o el empleado la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de 1974, tiene procedimientos establecidos para apelar una negación reclamación.

Predeterminación
El seguro dental en la mayoría de los estados pueden tener un requisito para una predeterminación o la aprobación previa de los beneficios. Este es un tipo de demanda que se presente con anterioridad a realizar cualquier tipo de procedimiento dental. Una predeterminación puede ser solicitada por un dentista antes de que se llevan a cabo los servicios. Una predeterminación o aprobación previa no es un requisito de cualquier ley estatal o federal.
Explicación de Beneficios
Cuando una compañía de seguros niega un reclamo, una explicación de los beneficios formulario será enviado a los asegurados con una razón por la cual se le negó la reclamación. Esto también se conoce como una determinación de beneficio adverso. Este formulario se envía a un asegurado un plazo de 30 días después de un archivos asegurado una reclamación. Si una aseguradora necesita más tiempo para procesar un reclamo, la entidad aseguradora proporcionará una razón dentro de los 30 días de plazo. Esto se debe a una aseguradora puede requerir más información que fue proporcionada por la reclamación.
Solicitud de Apelación de
Si un asegurado no está de acuerdo con la denegación reclamo, un recurso puede ser presentado ante la compañía aseguradora hasta 240 días desde la recepción de una explicación de los beneficios de la forma. Una solicitud de apelación debe enviarse a la aseguradora por escrito, indicando por qué el asegurado cree que la decisión sobre la solicitud no era correcto. El asegurado también debe enviar cualquier otra documentación que es necesario con la solicitud de apelación. La aseguradora también enviar o poner a disposición de los asegurados los documentos que son relevantes para la reclamación denegada.
Revisión de Decisiones
Cuando una solicitud de apelación es recibida por la aseguradora, una revisión de la apelación se llevará a cabo y el asegurado, será notificado por escrito de la decisión. La notificación deberá ser recibida por un asegurado dentro de los 60 días a partir de la recepción de la solicitud de apelación. Si la extensión es necesaria para el examen, el asegurador le enviará una notificación por escrito a los asegurados antes de que finalice el plazo de 60 días. Esta extensión no puede exceder de 60 segundos días a partir de finales de los 60 primeros días.
Recurso externo
En el caso de que una compañía de seguros requiere de un examen externo de la solicitud de apelación, una solicitud escrita debe ser enviada a la aseguradora. Esto debe ser hecho dentro de los 60 días después de que la notificación por escrito de la determinación de que se reciba de la aseguradora. Algunos estados pueden requerir un asegurado a pagar hasta un 50 por ciento de los costes de la apelación externa de revisión. La aseguradora pagará el resto del costo. Si la apelación se le sigue negando, la acción civil puede ser tomado en la sección 502 (a) de la ley ERISA.